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一、概述

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），兩者是同一疾病在不同發(fā)病階段和不同組織器官的表現(xiàn)方式。DVT是指深部靜脈的血液發(fā)生凝固，形成血栓，引起相應(yīng)血管血液回流障礙的臨床綜合征。當(dāng)血栓脫落后，栓子可順著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起PTE。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PTE的栓子中，約90%來源于下肢深靜脈系統(tǒng)，而來自其他部位的血栓很少。因此，有效地預(yù)防下肢DVT，就能夠有效地預(yù)防PTE。

在美國，VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年新發(fā)VTE約35萬例。我國的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。對2007至2016年我國90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，十年來我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；其中DVT住院率從2.0/10萬人增加到10.5/10萬人，PTE的住院率從1.2/10萬人增加到7.1/10萬人。雖然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范圍內(nèi)，VTE仍然是導(dǎo)致死亡的第三位血管疾病。在所有住院患者中，無論是否手術(shù)，大部分患者至少存在一項(xiàng)及以上VTE的危險(xiǎn)因素，但目前采取了預(yù)防手段的比例仍很低。對非手術(shù)原因住院患者的國際注冊研究表明，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的預(yù)防。在我國，外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)分別為低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；內(nèi)科患者分別為低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%。因此，提高對VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有重要的臨床實(shí)踐意義。

VTE的治療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入以及血栓后綜合征治療等，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了VTE預(yù)防的費(fèi)用。所以，進(jìn)行VTE的預(yù)防能有效降低住院醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

VTE的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防，其中基本預(yù)防是其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)，機(jī)械預(yù)防是VTE預(yù)防的必不可少的措施之一，是藥物預(yù)防的必要補(bǔ)充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應(yīng)用，可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生。長期以來，臨床比較強(qiáng)調(diào)藥物在預(yù)防VTE中的作用，對機(jī)械預(yù)防重視不足。研究顯示，雖然我國的醫(yī)務(wù)人員對臨床應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的態(tài)度是積極的，但相關(guān)的知識和行為規(guī)范性有待加強(qiáng)。我國目前沒有專門針對機(jī)械預(yù)防的指南和共識，而現(xiàn)有的相關(guān)指南和共識對于機(jī)械預(yù)防的內(nèi)容不夠詳細(xì)，實(shí)際可操作性不夠。

本共識的目標(biāo)是為參與臨床診療的醫(yī)生、護(hù)士和管理的相關(guān)專業(yè)人員提供VTE機(jī)械預(yù)防的決策依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為。

二、VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估和出血風(fēng)險(xiǎn)評估

所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估，特別是一些高?？剖遥ㄈ绻强啤CU、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術(shù)科室等。對于特殊人群，如腫瘤患者、兒童患者等，有相應(yīng)?？频牧勘?，具體可以參考相關(guān)指南。手術(shù)患者和非手術(shù)患者的評分量表見表1和表2。

表1手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評分表（Caprini評分）

注：低危=0~2分，中危=3~4分，高?！?分；VTE：靜脈血栓栓塞癥

表2非手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評分表（Padua評分）

注：低危=0~3分，高危≥4分

出血風(fēng)險(xiǎn)包括患者的個(gè)體因素：一般狀態(tài)、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動(dòng)性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等。出血風(fēng)險(xiǎn)的評估見表3和表4。

表3 非手術(shù)患者的出血危險(xiǎn)因素

注：對于手術(shù)患者，存在以上1項(xiàng)或以上因素即為出血高危

【推薦意見1】建議住院患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估以及出血風(fēng)險(xiǎn)評估。對于手術(shù)患者建議采用Caprini評分量表，非手術(shù)患者建議采用Padua評分量表。進(jìn)行了VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的患者，需要進(jìn)一步完善出血風(fēng)險(xiǎn)的評估；建議按照手術(shù)患者和非手術(shù)患者分別進(jìn)行評估。

三、機(jī)械預(yù)防的適應(yīng)證和禁忌證

機(jī)械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（graduated compression stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）和足底加壓泵（venous foot pumps，VFPs）。相對于抗凝藥物，機(jī)械預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)較小，操作簡便，容易被患者接受。對于VTE中、高危的患者，如果存在藥物預(yù)防的禁忌證，則機(jī)械預(yù)防是其重要選擇；對于低危的患者，機(jī)械預(yù)防也能有效降低VTE的發(fā)生。

需要強(qiáng)調(diào)的是，對于中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)情況下，如果沒有禁忌證，藥物預(yù)防是VTE預(yù)防的首選。針對外科手術(shù)的中高?；颊咭约叭毖阅X卒中患者的多項(xiàng)臨床研究表明，無論選用GCS還是IPC，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防較單純藥物預(yù)防都有著更低的VTE發(fā)病率。但由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)尤其是隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果，因此針對不同的患者和不同的臨床情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡可能的獲益和不良反應(yīng)后做出決定。

【推薦意見2】建議以下患者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1） VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的患者，其預(yù)防措施以健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防；（2） VTE風(fēng)險(xiǎn)為中危或高危的人群，如有抗凝禁忌證，建議單用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE風(fēng)險(xiǎn)為高危的人群，如無抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。以下患者不推薦機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）間歇充氣加壓裝置和逐級加壓襪不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（3）新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，應(yīng)該查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用。

四、機(jī)械預(yù)防的知情同意

知情同意書應(yīng)該包含以下內(nèi)容：VTE的危害及風(fēng)險(xiǎn)，該患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層情況以及進(jìn)行預(yù)防的必要性；患者機(jī)械預(yù)防過程中的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的觀察等；最后，需要向患者及家屬說明，盡管采取了預(yù)防措施，VTE的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低，但也不能完全避免。

【推薦意見3】建議在應(yīng)用機(jī)械預(yù)防前對患者及家屬進(jìn)行書面告知，取得知情同意。

五、機(jī)械預(yù)防常用措施的工作原理和使用方法

（一）GCS

GCS的工作原理是通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；適當(dāng)?shù)闹鸺壖訅嚎筛纳旗o脈瓣功能，增加骨骼肌靜脈泵作用。下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者由于缺乏肌肉收縮，因此在穿著GCS時(shí)應(yīng)配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

依據(jù)在腳踝處施加的壓力程度將GCS進(jìn)行分級。我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲（試行）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，VTE的預(yù)防應(yīng)采用I級壓力即壓力范圍為15~21mmHg的GCS 。

GCS包括膝長型、腿長型及連腰型3種，前兩種更常用。對于VTE的預(yù)防，腿長型GCS優(yōu)于膝長型，但是膝長型GCS更舒適，穿著正確率及依從性更高[18,21]。如果腿長型GCS因某些原因不適用，可用膝長型替代。

GCS的尺寸應(yīng)根據(jù)患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中央部位向下5cm部位周長選擇合適的型號，肥胖患者由于腹股溝位置界定偏差大，建議在髕骨上25cm處測量大腿最大周徑。測量宜在患者直立時(shí)進(jìn)行，對于不能站立者，也可在坐位或平臥位進(jìn)行測量，測量后參照說明書尺寸范圍進(jìn)行選擇。若無合適尺寸，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，進(jìn)行定制。

GCS使用期間建議白天與夜間均穿著，定期進(jìn)行患者肢體的評估和GCS的評估。隨著患者身體恢復(fù)，下肢水腫每日會(huì)發(fā)生變化，建議每日應(yīng)脫下GCS進(jìn)行肢體評估，包括下肢皮膚的衛(wèi)生、皮溫、血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺等；對行動(dòng)能力下降或者皮膚完整性受損的患者，更應(yīng)該重點(diǎn)評估，以確定GCS是否合適。除每日測量腿圍，對患者進(jìn)行評估之外，還需要定時(shí)檢查GCS表面的平整性及完整性，以保證壓力的有效性。

【推薦意見4】建議VTE的預(yù)防選用Ⅰ級壓力GCS，腿長型優(yōu)于膝長型；GCS需要依據(jù)下肢直徑選擇不同型號，盡可能全天穿著，并在住院期間每日評估患者及GCS情況。

（二）IPC

IPC的工作原理是通過加壓泵裝置從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈產(chǎn)生的生理性機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，通過壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活改善高凝狀態(tài)，同時(shí)壓力本身也可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。

IPC套筒按長度可分為膝長型和腿長型。使用時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者的意愿以及醫(yī)院的條件。IPC有兩種充氣方式，一種是兩支充氣套筒交替充氣加壓泵，一種是兩支同時(shí)充氣加壓泵，二者作用效果無明顯差異。由于種類、規(guī)格、廠家的不同, IPC在使用的標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)度、頻率上有一定的差別，應(yīng)參照產(chǎn)品使用說明書進(jìn)行使用。IPC使用期間建議每天使用時(shí)間≥18 h，對于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長每天使用時(shí)間，但在長時(shí)間使用時(shí)需要考慮到患者的耐受情況。

使用方法建議根據(jù)操作說明書進(jìn)行操作。使用期間患者需臥床，包裹時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用期間同樣要進(jìn)行肢體評估和IPC評估，肢體評估的方法同GCS。IPC評估要求定時(shí)檢查IPC功能狀態(tài)，保證套筒放置在正確的位置、壓力處于正確的范圍。

【推薦意見5】IPC套筒長度應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選用，不同充氣方式的效果沒有明顯的差別；推薦在患者能耐受的前提下，盡量延長使用時(shí)間，使用期間應(yīng)每天對患者病情及器械進(jìn)行評估。

（三）VFPs

VFPs與IPC的原理和功效近似，通過脈沖氣體在短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底的方式，使制動(dòng)或偏癱肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。不同之處在于 VFPs 主要使足部受壓，不包括其他肢體部分，可在更短時(shí)間為足部提供高頻率的沖擊力。

使用的時(shí)機(jī)與頻次可參考IPC。使用方法建議根據(jù)操作說明書進(jìn)行操作。

【推薦意見6】VFPs的應(yīng)用建議參考IPC。

六、一些臨床情況下的機(jī)械預(yù)防

（一）骨科手術(shù)

機(jī)械預(yù)防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加PTE的發(fā)生率。

【推薦意見7】對于VTE中、高危的骨科大手術(shù)患者建議機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，除了低危的患者外，不建議單獨(dú)選用機(jī)械預(yù)防；對脊柱手術(shù)患者，建議首先開始機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防；對于其他出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以單獨(dú)選擇機(jī)械預(yù)防；對于患側(cè)肢體不能應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的，可以在健側(cè)實(shí)施機(jī)械預(yù)防措施；機(jī)械預(yù)防的時(shí)間建議持續(xù)到患者達(dá)到其正常時(shí)的活動(dòng)能力或直至出院。

（二）非骨科手術(shù)

1.神經(jīng)外科手術(shù)：

神經(jīng)外科的患者常見以下血栓危險(xiǎn)因素：高齡、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間長、存在截癱或者偏癱等。由于該類患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要仔細(xì)評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。針對腦出血的研究發(fā)現(xiàn)，IPC+GCS聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于單用一種方法。

【推薦意見8】對于腦出血或嚴(yán)重腦外傷患者，建議盡早啟動(dòng)機(jī)械預(yù)防；對脊髓損傷患者，建議72 h內(nèi)開始預(yù)防措施，首選機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議先開始機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防。

2. 心臟及血管手術(shù)：

大多數(shù)接受心臟和血管手術(shù)患者有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，如急診手術(shù)、多個(gè)橋血管、高齡、腎功能不全、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、體外循環(huán)、抗血小板藥物的使用、手術(shù)中的抗凝治療等。機(jī)械預(yù)防能夠在不增加出血率的情況下降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。

【推薦意見9】建議在心血管手術(shù)患者同時(shí)具有VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用機(jī)械預(yù)防措施，可選GCS或IPC，應(yīng)持續(xù)使用直到患者可以正?；顒?dòng)或出院；建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。

3. 其他手術(shù)：

手術(shù)前后應(yīng)重視VTE預(yù)防，機(jī)械預(yù)防是重要的手段之一。術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長短、術(shù)中是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)?？鼓幬镌谑中g(shù)中應(yīng)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)選擇機(jī)械預(yù)防。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選IPC。機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)在麻醉開始前就開始應(yīng)用，直至手術(shù)后患者可以正?；顒?dòng)。

【推薦意見10】建議在術(shù)前和術(shù)后評估為VTE低危的患者主要采用機(jī)械預(yù)防；對于VTE中?；颊?，建議藥物預(yù)防或者機(jī)械預(yù)防，首選藥物預(yù)防；在高?；颊咧校ㄗh機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊邞?yīng)接受機(jī)械預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低到可以應(yīng)用抗凝藥物；無出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、但具有抗凝禁忌證的患者，建議采用機(jī)械預(yù)防；關(guān)于機(jī)械預(yù)防的時(shí)間，建議持續(xù)應(yīng)用直到患者可以正?；顒?dòng)或出院。術(shù)中VTE危險(xiǎn)在中危以上的患者，首選機(jī)械預(yù)防，IPC優(yōu)于彈力襪，建議在麻醉前就開始使用，直到患者可以正常活動(dòng)。

4.創(chuàng)傷及燒傷：

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是脊髓損傷，具有極高的VTE風(fēng)險(xiǎn)。其危險(xiǎn)因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神經(jīng)損傷、頭部損傷、靜脈損傷、截癱、輸血、手術(shù)、持續(xù)3 d以上的機(jī)械通氣等。機(jī)械預(yù)防在創(chuàng)傷患者的VTE預(yù)防中起著重要作用，尤其是在VTE和出血都是高風(fēng)險(xiǎn)的患者。在所有的機(jī)械預(yù)防方法中，IPC的臨床證據(jù)相對較多。對于燒傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否適合機(jī)械預(yù)防措施。

【推薦意見11】對于創(chuàng)傷患者，建議盡早采取預(yù)防措施，首選機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防。對于藥物預(yù)防有禁忌的，可以考慮單用機(jī)械預(yù)防；在嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重?zé)齻页鲅L(fēng)險(xiǎn)高的患者中，建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低之前使用GCS和（或）IPC，之后可以聯(lián)合藥物預(yù)防；機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用，直到患者可以正常活動(dòng)或出院。

（三）內(nèi)科及ICU患者

關(guān)于GCS和IPC在急性腦卒中后機(jī)械預(yù)防的多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)了GCS在腦卒中后預(yù)防VTE的作用；同時(shí)證實(shí)腿長型GCS在預(yù)防VTE的效果方面優(yōu)于膝長型GCS；此外，該系列研究發(fā)現(xiàn)IPC使用成本更低，可預(yù)防VTE并提高生存率。基于以上研究的結(jié)果，對于腦卒中或活動(dòng)減少的非手術(shù)患者，應(yīng)首選IPC。

ICU的危重患者，很多合并凝血機(jī)制異常，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對這類患者應(yīng)采用機(jī)械預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，則應(yīng)換用藥物預(yù)防。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對于無抗凝禁忌證的ICU患者, 在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上加用IPC并沒有顯著降低VTE的發(fā)生率。

【推薦意見12】對于腦卒中或活動(dòng)減少的急性內(nèi)科疾病患者，建議盡早采取預(yù)防措施，可以選擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防；對于不能藥物預(yù)防的患者，可以考慮單用機(jī)械預(yù)防，首選IPC，選用GCS時(shí)推薦腿長型；對于急性缺血性卒中患者，機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用（3 d之內(nèi)），持續(xù)至少30 d或者直到患者恢復(fù)正?；顒?dòng)。

【推薦意見13】對于ICU患者，若無抗凝禁忌證，可單用藥物預(yù)防；不能應(yīng)用藥物預(yù)防的，可以采用機(jī)械預(yù)防；建議從患者入院后開始應(yīng)用預(yù)防措施，直到可以正?；顒?dòng)。

（四）其他特殊臨床情況

1.腫瘤：

腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導(dǎo)致的凝血異常外，其他的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓癥、心肺功能障礙、敗血癥等，使用抑制血管生成的藥物和刺激紅細(xì)胞生成的制劑是兩個(gè)額外的危險(xiǎn)因素。在出血風(fēng)險(xiǎn)低危的腫瘤患者中單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防效果不佳。

【推薦意見14】在腫瘤患者中，不推薦單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，可選擇藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，或者單用藥物預(yù)防；對于出血高危患者可單用機(jī)械預(yù)防，GCS或IPC均可選，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后應(yīng)當(dāng)換用或者加用藥物預(yù)防措施。

2. 圍產(chǎn)期：

妊娠婦女具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)減少、既往VTE、先兆子癇、易栓癥、接受輔助生殖技術(shù)、輸血、產(chǎn)后感染，以及合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等。存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，機(jī)械預(yù)防為首選預(yù)防措施。

【推薦意見15】建議對于存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，可選GCS或者IPC；對于產(chǎn)后（尤其是接受剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)或終止妊娠、且預(yù)計(jì)活動(dòng)減少時(shí)間＞3 d者，建議同時(shí)應(yīng)用物理和藥物預(yù)防（低分子量肝素），其中藥物預(yù)防應(yīng)該持續(xù)至產(chǎn)后6周，機(jī)械預(yù)防建議首選IPC。

3. 兒童：

兒童VTE風(fēng)險(xiǎn)較成人低。其包括易栓癥、中心靜脈置管、腫瘤、肥胖、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等；出血風(fēng)險(xiǎn)包括肝功能不全、應(yīng)用抗凝藥物、血小板減少、神經(jīng)脊柱手術(shù)等。據(jù)美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示， 12歲以下兒童的VTE發(fā)病率為0.1%，13~15歲兒童發(fā)病率為0.3%，16歲以上發(fā)病率為0.8%。有關(guān)兒童VTE發(fā)生率與年齡相關(guān)的兩項(xiàng)研究提示，發(fā)生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對于兒童VTE防治，英國兒童麻醉師協(xié)會(huì)（Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland，APAGBI）建議僅評估13歲以上的患者。

目前沒有兒童尺寸的GCS或IPC，因此，物理預(yù)防在兒童患者中的應(yīng)用是受到限制的，一般體重＞40 kg可用GCS[45]。兒童在使用前需要精確測量肢體數(shù)據(jù)，同時(shí)正確安裝。當(dāng)裝配不良或GCS磨損后會(huì)產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，反而增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。GCS的頂端不能卷曲，每天都要取下GCS或IPC進(jìn)行局部衛(wèi)生以及皮膚檢查。

【推薦意見16】建議對13歲以上的兒童進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，有機(jī)械預(yù)防適應(yīng)證的，可以考慮GCS。建議密切關(guān)注兒童使用機(jī)械預(yù)防的安全性。

七、機(jī)械預(yù)防常見問題及對策

機(jī)械預(yù)防對預(yù)防深靜脈血栓形成的有效性已得到認(rèn)可，但在臨床實(shí)踐中的依從性不高，可能與以下因素有關(guān)：首先，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識不足，國內(nèi)臨床護(hù)理人員VTE的相關(guān)培訓(xùn)缺乏，直接影響機(jī)械措施預(yù)防的效果；其次，患者或家屬（長期照顧者）不清楚使用目的，患者使用過程中不耐受，尤其是在護(hù)士未明確解釋使用目的、未及時(shí)安置設(shè)備，臨床醫(yī)生未及時(shí)開具醫(yī)囑時(shí)更為突出；除了以上因素之外，GCS穿著困難、醫(yī)院IPC設(shè)備配備不足、患者出院后無法繼續(xù)使用等也影響了機(jī)械預(yù)防的廣泛使用。

機(jī)械預(yù)防過程中使用部位可出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙、皮膚過敏及壓力性損傷等不良反應(yīng)。因此，建議對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，保證對患者提供專業(yè)的治療。同時(shí)在使用中加強(qiáng)評估，包括每日測量腿圍，加強(qiáng)對穿著的有效性及使用部位皮膚的重點(diǎn)評估，要注意GCS使用中避免形成“止血帶”效應(yīng)，IPC使用過程中避免壓力過大等。

從硬件配備的角度，國內(nèi)各大醫(yī)院的硬件設(shè)備，GCS相較于IPC和VFPs裝置更易獲得，應(yīng)根據(jù)床位數(shù)增加重點(diǎn)科室IPC和VFPs裝置，合理配備資源。需要做好相關(guān)儀器的維護(hù)，定期檢查儀器及套件的完整及設(shè)定的壓力值是否正確，保證器械處于正常功能狀態(tài)。

對使用機(jī)械預(yù)防的患者或家屬（長期照顧者）進(jìn)行健康教育也很重要。在穿著前予以正確指導(dǎo)，穿著期間進(jìn)行有效督查，出院前確保患者或家屬（長期照顧者）掌握宣教內(nèi)容。教育內(nèi)容包括復(fù)查時(shí)間、機(jī)械預(yù)防使用的必要性、適應(yīng)證和禁忌證、正確穿著方法、使用期間的皮膚護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及處理、清洗和保養(yǎng)方法等內(nèi)容。教育方式在住院期間以口頭教育為主，可輔助以各種宣傳手冊或科室內(nèi)板報(bào)等，出院后可利用手機(jī)等多媒體形式進(jìn)行宣教。

盡管機(jī)械預(yù)防安全性較高，但不能忽視治療期間及治療后對患者和設(shè)備的動(dòng)態(tài)觀察和評估，一旦懷疑有新發(fā)深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)立即停止治療，進(jìn)入VTE早期篩查流程。

【推薦意見17】機(jī)械預(yù)防的常見問題包括依從性低、少數(shù)患者在使用部位有不良反應(yīng)等；其影響因素包括醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識不足，患者及家屬不夠理解以及醫(yī)院本身的設(shè)備配備不足等；建議對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分培訓(xùn)，對患者和家屬進(jìn)行充分宣教，同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范使用并及時(shí)評估以減少和預(yù)防不良反應(yīng)。

1.DVT的診斷：

明確DVT的診斷需要結(jié)合癥狀、體征以及相關(guān)檢查的結(jié)果。患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)提示下肢DVT的可能性大。但當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因，僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)易出現(xiàn)漏診或誤診。一旦懷疑下肢DVT，無論臨床表現(xiàn)典型與否均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查來明確診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查建議檢測D-二聚體，其陰性結(jié)果可以作為排除急性VTE的依據(jù)，但D-二聚體升高需要結(jié)合臨床情況分析。影像學(xué)檢查建議采用下肢靜脈彩色多普勒超聲作為篩查的手段，其敏感性和準(zhǔn)確性均較高。

在靜脈超聲檢查前，可采用Wells DVT評分進(jìn)行初步評估，根據(jù)結(jié)果分為低度、中度、高度DVT可能性。如超聲檢查為陰性，對于低、中度可能的患者可以排除診斷，而對于高度可能的患者建議做血管造影等影像學(xué)檢查。

表5 預(yù)測深靜脈血栓的臨床模型（Wells評分）

注：臨床可能性：低度：≤0分；中度：1~2分；高度：≥3分；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。

2.PTE的診斷：

表6 預(yù)測肺栓塞的臨床模型（Wells評分）

注：臨床可能性：低度：0~1分；高度：≥2分；PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：靜脈血栓栓塞癥

【推薦意見18】新發(fā)的DVT是機(jī)械預(yù)防的禁忌證，而且目前的預(yù)防手段也不能完全防止DVT的發(fā)生。建議在對患者進(jìn)行預(yù)防之前需篩查是否已經(jīng)患有DVT，可采用Wells DVT評分評估，對于DVT高?；颊撸尚邢轮o脈超聲評估；在實(shí)施預(yù)防過程中如出現(xiàn)可疑的VTE征象，應(yīng)及時(shí)評估患者是否患有DVT以及PTE。

九、總結(jié)

由于大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究較少，尤其是缺乏國內(nèi)的相關(guān)研究，因此，經(jīng)專家組討論，第一版先以共識的形式寫作。工作小組將在新的臨床證據(jù)出現(xiàn)后3~5年內(nèi)對內(nèi)容做出更新，有可能的情況下，將進(jìn)一步制訂成為指南。專家組鼓勵(lì)共識使用者在應(yīng)用本共識時(shí)根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮到患者具體情況及費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)和收益比，對患者做出個(gè)體的VTE機(jī)械預(yù)防決策。